| お名前 |
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| フリガナ |
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| 生年月日 |
年
月
日
※18歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同伴が必要となります。 |
| ご連絡先電話番号 |
※電話番号をハイフンなしの数字のみでご入力ください。
※予約内容確認のお電話をクリニックよりさせていただきます。 |
お電話受取が可能な
時間帯（複数可） |
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| メールアドレス |
※受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、@takamiclinic.comからのメールを受信できるように設定していただきますようお願いいたします。万が一、受信が困難な場合は、お電話にて予約確定のご連絡を差し上げます。ご安心ください。 |
| 当日の希望 |
※専門の医師による詳細な肌診断とオーダーメイドの治療プラン提案のため、診察のみも場合にも、初診料3,300円がかかります。
※治療内容や費用は、当日医師と十分にご相談いただいた後に決定します。ご希望がない限り、無理なセールスはございません。 |
ご希望の施術箇所
（複数可） |
※額・眉間、こめかみ、上瞼、鼻への注入は行っておりません。
※希望施術が未定でも問題ございません。適切なプランは当日の診察でご提案いたします。
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| お悩みの内容 |
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| ご質問・ご要望 |
ご質問、ご要望などがございましたらご入力ください。
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| 治療中の病気、使用中のお薬について |
治療中の病気、使用中のお薬がある方はその内容をご入力ください。
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| 妊娠、授乳中の有無 |
当てはまる項目を選択してください。
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| 美容医療のご経験について |
他の美容クリニックで美容施術を受けたことのある方はその内容をご入力ください。
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| 近日中のご予定 |
挙式・パーティー・撮影など、大切なご予定がございましたら、予定日と内容をご入力ください。
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| ご来院希望日 |
ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。
第3希望までご記入いただくことで、予約枠の確保がより確実になり、迅速にご予約を確定できます。
※土日祝は特に混雑しますので、なるべく平日もご選択ください。
※予約状況、診察スケジュールによってはご希望に添え兼ねる場合もございます。
※毎月20日に翌々月の予約受付を開始いたします。< |
